Piotr Bein's blog = blog Piotra Beina

19/02/2012

Wzory pism przeciw szczepieniom

Filed under: Uncategorized — grypa666 @ 06:46

Wszystkie wzory oświadczeń pochodzą ze strony http://szczepienia.org.pl – polecam, istna kopalnia informacji i przypadków z życia wziętych.

do podpisu dla lekarza

 

 

POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA

Ja …………………… oświadczam,że szczepionka (nazwa,producent,nr serii) …………………………………….. przeciwko ………………….. ,którą zaaplikowałem/am dziecku(imię i nazwisko dziecka) …………………………………. dnia ………. w (przychodnia,szpital) …………………………………. jest szczepionką w pełni bezpieczną dla życia i zdrowia dziecka. Zapewniam, że po zaszczepieniu dziecka nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.

Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień (Dz.Ust.Nr 241 poz.2097 – “Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości ………….4000000………………….zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych lub w wypadku niewypłacalności przejąć częściową opiekę nad dzieckiem, które w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.

Niniejsze oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.

…………………………………………… ………………………………….
miejscowość dnia

……………………………………………….. ……………………………….
podpis lekarza w pełnym brzmieniu pieczątka lekarza

* zapalenia, porażenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica małopłytkowa; poszczepienne porażenne poliomyelitis; nowotwory.

“Nie wyrażam zgody na obowiązkowe szczepienie mojego syna Maksymiliana ur.
02.02.2006r.
Wg najnowszych badań prowadzonych przez amerykańskich lekarzy, a
rozpowszechnianych w ostatnim czasie w Europie przez lekarzy, jedną z przyczyn
autyzmu są zaburzenia pracy układu immunologicznego, w wyniku złej reakcji
organizmu na szczepionki, zawierające w swym składzie thimerosal czyli rtęć.
Bardzo niebezpieczne są zwłaszcza szczepionki zawierające żywe szczepy oraz
szczepionki skojarzone. Naukowcy zajmujący się profesjonalnie autyzmem
informują, iż niezaprzeczalnie stwierdza się “istnienie związku między
leczeniem dzieci antybiotykami i szczepionkami we wczesnym etapie życia i
późniejszym występowaniem u nich zachowań autystycznych”
(Źródło: PAP – Nauka w Polsce – Waldemar Pławski 04.01.2006)
Ponadto w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie
niepożądanych odczynów poszczepiennych. (Dz. U. Nr 241, poz. 2097) czyta się
między innymi o możliwych komplikacjach i efektach ubocznych szczepień. Wśród
nich wymienia się: “encefalopatia, drgawki gorączkowe, drgawki niegorączkowe,
porażenne poliomyelitis wywołane wirusem szczepionkowym, zapalenie mózgu,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół Guillain-Barre”.
W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu
obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji
szczepień. (Dz. U. Nr 237, poz. 2018) wynika, iż kwalifikacyjne badanie
lekarskie do szczepień przeprowadza lekarz specjalista posiadający wiedzę o
odczynach poszczepiennych i zaleca je lub stwierdza stałe lub tymczasowe
przeciwwskazanie do szczepień.
Niestety nie udało się dotąd znaleźć lekarza w Polsce, który podpisze
oświadczenie, iż zapewnia o tym, że jakiekolwiek z tych powikłań nie wystąpią
oraz, że szczepienia nie wpłyną negatywnie na dalszy rozwój szczepionych
dzieci, w tym przyczynić się do pojawienia się zachowań autystycznych.
W związku z powyższym – nie wyrażam zgody na szczepienie mojego synka
Maksymiliana.
Uważam, że szczepienia te mogą być niebezpieczne dla jego zdrowia.”

Oświadczenie dla przedszkola

(dane i adres rodziców)
…………………
………………..
………………..

………………., …… września 2009

Przedszkole/Szkoła nr …..
Im. …………………

ul. ………………….
………….. ……………….

Dot. braku zgody na szczepienia ……………………………..

Szanowna Pani Dyrektor oraz Panie Przedszkolanki/Nauczycielki Grupy/Klasy ……… – ……………….

Oświadczamy, iż nie wyrażamy zgody na jakiekolwiek szczepienia naszego syna/córki, …………………….., uczęszczającego w roku szkolnym 2009/2010 do Grupy/klasy ……………………., w czasie pozostawania przez niego pod opieką Przedszkola/Szkoły nr ………., bez naszej wiedzy, obecności i pisemnej zgody. Syn nasz ucierpiał w wyniku szczepień wieku niemowlęcego. Jest alergikiem, uczulonym m.in. na niektóre substancje wchodzące w skład większości szczepionek. Reakcja uczuleniowa może w jego przypadku prowadzić do silnej wysypki, ataku duszności lub nawet wstrząsu anafilaktycznego, co miało miejsce w przeszłości.

Pismo to kierujemy do Przedszkola w związku z ogłoszeniem przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w czerwcu 2009 roku stanu 6 stopnia zagrożenia pandemią świńskiej grypy i planowanymi na jesień/zimę masowymi szczepieniami przeciwko temu wirusowi, które w pierwszej kolejności mają dotyczyć dzieci. W chwili obecnej nie wiadomo, czy planowane szczepienia obejmą również Polskę, co wiązałoby się z przejęciem przez WHO kontroli nad procedurą szczepień i mogłoby skutkować prowadzeniem akcji szczepień na terenie szkół i przedszkoli.

Dlatego w przypadku uzyskania przez Przedszkole/Szkołę jakichkolwiek informacji na temat ewentualnych szczepień prowadzonych na terenie placówki przedszkolnej bądź poza nią, ale w trakcie przebywania przez naszego syna pod opieką Przedszkola prosimy o jak najszybsze ich nam przekazanie oraz podanie do wiadomości pozostałym rodzicom dzieci uczęszczających do Przedszkola/Szkoły. Jednocześnie żądamy natychmiastowego powiadomienia nas telefonicznie o ewentualnej niezapowiedzianej akcji szczepień w przypadku zaistnienia takiej sytuacji.

Z poważaniem,

(podpisy rodziców)

…………………….. …………………………
…………………. …………………..
matka ojciec
tel. …………… tel. ……………..

Do wiadomości:
%u2022 Pan(i) Dyrektor ……………….
%u2022 Przedszkolanki/Nauczyciele Grupy …………….. :
– Pan(i) ……………………,
– Pan(i) ……………………..

——————————————————————————————————–

Niniejszym oświadczam, że zapoznałam się z niniejszym pismem i przyjęłam jego treść do wiadomości.

(podpisy przedszkolanek/nauczycielek i dyrektora)

…………………………. …………………………………..

………………………… …………………………………..
(pieczęć przedszkola/szkoły)

………………………….., dnia……………..
(miejscowość)
……………………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………….
……………………………………….
(adres)

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwa i adres szpitala)

Oświadczenie
Nie wyrażam zgody na szczepienie mojego dziecka w pierwszych dobach
po urodzeniu podczas pobytu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa szpitala)

……………………………………….
(własnoręczny podpis)

UWAGA !!!

NIE SZCZEPIĆ

INFORMACJA DLA PRESONELU MEDYCZNEGO

……………………………………………………………………
(Imię i Nazwisko dziecka)

Rodzice, wyżej wskazanego noworodka nie wyrazili zgody na wykonanie szpitalnych szczepień: przeciwko WZW B, gruźlicy.

Powyższe oświadczenie jest prawem przysługującym opiekunom prawnym dziecka i jest zgodne z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.

…………………………… ………………………………………………….
(miejscowość, data) (podpis opiekuna prawnego dziecka)

W imieniu personelu medycznego, potwierdzam przyjęcie do wiadomości niniejszego oświadczenia i zobowiązuje się je respektować.

……………………………………………………..
(podpis i pieczątka służbowa)

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE PROŚBY 4022/2-2/09

My niżej podpisani rodzice …………… oświadczamy, iż nie wyrażamy zgody na poddawanie naszej córki obowiązkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepień Ochronnych.

.

UZASADNIENIE

W ROZPORZĄDZENIU MINISTRA ZDROWIA z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych (Dz. U. Nr 241, poz. 2097), czytamy:
§ 1.
Rozporządzenie określa kategorie i kryteria rozpoznawania niepożądanych odczynów poszczepiennych, sposób i tryb ich zgłaszania, obieg dokumentacji oraz wzór formularza zgłoszenia.
§ 2.
Ustala się kategorie niepożądanych odczynów poszczepiennych, które są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
§ 3.
Ustala się kryteria rozpoznawania niepożądanych odczynów poszczepiennych, które są określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. (poz. 2097)
Załącznik nr 1
KATEGORIE NIEPOŻĄDANYCH ODCZYNÓW POSZCZEPIENNYCH1
Kategorie niepożądanych odczynów poszczepiennych:
1) odczyny miejscowe, w tym:
a) odczyny miejscowe po szczepieniu BCG,
b) obrzęk,
c) powiększenie węzłów chłonnych,
d) ropień w miejscu wstrzyknięcia;
2) niepożądane odczyny poszczepienne ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN):
a) encefalopatia,
b) drgawki gorączkowe,
c) drgawki niegorączkowe,
d) porażenne poliomyelitis wywołane wirusem szczepionkowym,
e) zapalenie mózgu,
f) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
g) zespół Guillain-Barre;
3) inne niepożądane odczyny poszczepienne:
a) bóle stawowe,
b) epizod hipotensyjno-hiporeaktywny,
c) gorączka powyżej 39°C,
d) małopłytkowość,
e) nieutulony ciągły płacz,
f) posocznica, w tym wstrząs septyczny,
g) reakcja anafilaktyczna,
h) reakcje alergiczne,
i) uogólnione zakażenie BCG,
j) wstrząs anafilaktyczny,
k) zapalenie jąder,
l) zapalenie ślinianek,
m) inne poważne odczyny występujące do 4 tygodni po szczepieniu.
1 Niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) stanowi każde zaburzenie stanu zdrowia, jakie występuje po szczepieniu. Jeśli nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Mogą one być wynikiem:
1) indywidualnej reakcji organizmu człowieka szczepionego na podanie szczepionki;
2) błędu wykonania szczepionki lub błędu podania szczepionki;
3) zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu.

Załącznik nr 2
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA NIEPOŻĄDANYCH ODCZYNÓW POSZCZEPIENNYCH
Kryteria rozpoznawania niepożądanych odczynów poszczepiennych:
1) odczyny miejscowe:
a) nadmierny odczyn miejscowy:
– obrzęk wykraczający poza najbliższy staw,
– obrzęk, zaczerwienienie i bolesność utrzymujące się dłużej niż 3 dni,
– odczyn miejscowy wymagający hospitalizacji dziecka,
b) odczyny miejscowe po szczepieniu BCG:
– poronny fenomen Kocha (wczesny odczyn poszczepienny pod postacią nacieczenia pojawiającego się już pomiędzy drugim a siódmym dniem po szczepieniu, a następnie owrzodzenia gojącego się od 2 do 4 miesięcy),
– pęcherzyk ropny o średnicy większej niż 10 mm u noworodków lub większej niż 20 mm u dzieci starszych,
– owrzodzenie o średnicy większej niż 10 mm u noworodków lub większej niż 20 mm u dzieci starszych,
– keloid,
c) powiększenie okolicznych węzłów chłonnych:
– powiększenie co najmniej jednego węzła (1,5 cm lub więcej),
– sącząca się przetoka nad węzłem (dotyczy głównie powikłań po BCG, w okresie 2-6 miesięcy po podaniu szczepionki),
d) ropień w miejscu wstrzyknięcia:
– bakteryjny (obecność ropy, objawy zapalenia, gorączka, dodatnie wyniki posiewu),
– jałowy (brak dowodów zakażenia bakteryjnego);
2) niepożądane odczyny ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN):
a) encefalopatia:
wystąpienie co najmniej dwóch z podanych niżej trzech objawów w przeciągu 72 godzin po szczepieniu:
– drgawki,
– wyraźne zaburzenia stanu świadomości trwające dzień lub dłużej,
– wyraźna zmiana zachowania dziecka utrzymująca się dzień lub dłużej,
b) drgawki z wyraźnym rozgraniczeniem na gorączkowe i niegorączkowe,
c) poliomyelitis poszczepienne wywołane wirusem szczepionkowym (porażenie lub niedowład wiotki z objawami utrzymującymi się 60 lub więcej dni, który wystąpił u dziecka w okresie 4-30 dni po podaniu OPV lub 2-75 dni po kontakcie z osobą, która otrzymała tę szczepionkę. Do rozpoznania wymagane jest badanie wirusologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego oraz stolca z wyizolowaniem szczepu szczepionkowego wirusa polio),
d) zapalenie mózgu (rozpoznane w oparciu o typowe objawy neurologiczne, pleocytozę w płynie mózgowo-rdzeniowym i/lub izolację wirusa z PMR),
e) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (rozpoznane w oparciu o typowe objawy oraz badanie PMR, z wyraźnym rozgraniczeniem na bakteryjne i niebakteryjne. Przy podejrzeniu poszczepiennego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych po podaniu szczepionki żywej, wskazana jest próba izolacji wirusa szczepionkowego z PMR),
f) zespół Guillain-Barre (symetryczny niedowład o ostrym początku, gwałtownie postępujący, bez gorączki w momencie wystąpienia pierwszych objawów, z równoczesnymi zaburzeniami czucia, rozpoznawany na podstawie objawów klinicznych i badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Zgłaszaniu podlegają wszystkie przypadki zespołu Guillain-Barre, które wystąpiły w przeciągu 4 tygodni po szczepieniu);
3) inne niepożądane odczyny poszczepienne:
a) reakcje alergiczne pod jedną z niżej wymienionych postaci, ujawniające się w okresie 24 godzin po podaniu szczepionki:
– zmiany skórne,
– obrzęk twarzy lub uogólniony,
– zmiany osłuchowe (świsty),
b) reakcja anafilaktyczna (ostra reakcja nadwrażliwości) – silnie zaznaczona reakcja w przeciągu pierwszych dwóch godzin po podaniu szczepionki, charakteryzująca się dusznością z powodu skurczu oskrzeli, obrzękiem krtani, obrzękiem Quinckego,
c) wstrząs anafilaktyczny – natychmiast po podaniu szczepionki,
d) gorączka 39°C lub wyższa (gorączka występuje zazwyczaj w przeciągu 48 godzin po podaniu szczepionek DTP lub DT, natomiast po szczepieniu przeciw odrze lub (śwince, odrze i różyczce) odczyn w postaci wzrostu temperatury występuje w drugim tygodniu po podaniu szczepionki (szczyt około 10 dnia),
e) epizod hipotensyjno-hiporeaktywny (jest to charakterystyczny stan po szczepieniu DTP, w którym niemowlę przez pewien okres czasu (10 minut do 36 godzin) ma obniżone ciśnienie tętnicze (stany hipotonii do zapaści naczyniowej włącznie), obniżone napięcie mięśniowe, nie przyjmuje posiłków i nie nawiązuje kontaktów z otoczeniem),
f) nieutulony ciągły płacz (utrzymujący się powyżej 3 godzin płacz lub krzyk o znacznym nasileniu i wysokim tonie, pojawiający się przeważnie 6-18 godzin po szczepieniu),
g) uogólnione zakażenie prątkiem BCG (m. in. zmiany w węzłach chłonnych innych regionów, zmiany kostne, meningitis BCG, zmiany w nerkach i innych narządach lub tkankach, występujące 1-24 miesięcy po szczepieniu, potwierdzone bakteriologicznie).

W związku z powyższym, my niżej podpisani rodzice …………. nie możemy wyrazić zgody na poddanie naszej córki obowiązkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepień Ochronnych z obawy przed możliwością wystąpienia u niej niepożądanych odczynów poszczepiennych stanowiących, jak wynika z ustawy (Dz. U. Nr 241, poz. 2097) realne zagrożenie życia i zdrowia dziecka.

(miejscowość, dnia)

Imiona i nazwiska rodziców
adres do korespondencji
kod pocztowy

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w ……………………….
ul. ……………………..
……………………………….

W dniu dzisiejszym, informujemy, iż w dniu ………………………. r. urodził się nam syn/córka: …………………………., korzystając z należnych nam praw postanowiliśmy nie wyrażać zgody na wykonanie szczepień ochronnych w szpitalu. Nasza decyzja została uszanowana przez personel medyczny, który ze zrozumieniem i poszanowaniem Naszych praw nie wykonał szczepień szczepionkami przeciwko: gruźlicy oraz WZW B.
W tym miejscu chcieliśmy poinformować władze sanepidu, które to sprawują nadzór nad realizacją programu obowiązkowych szczepień ochronnych, iż nie wyrażamy zgody na szczepienia Naszego dziecka.
Nasza decyzja, o nie poddawaniu dziecka szczepieniom, wynika z naszej uzasadnionej obawy przed możliwymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, które są realnym zagrożeniem dla zdrowia i życia dziecka.
Jesteśmy w posiadaniu, znacznej ilości dokumentów, prac naukowych, wypowiedzi znawców z zakresu wielu dziedzin naukowych, filmów dokumentalnych, ulotek poszczególnych szczepionek, z których to informacji wynika, iż istnieje duże ryzyko związane z podawaniem szczepionek noworodkom oraz małym dzieciom.
Dzięki zdobytej wiedzy, jesteśmy zaniepokojeni faktem, iż w składzie szczepionek oprócz antygenów danego wirusa, znajdują się takie substancje jak: tiomersal, wodorotlenek glinu, formaldehyd.
Informujemy, iż do podjęcie takiej decyzji, przygotowywaliśmy się wiele miesięcy, zapoznawaliśmy się z przepisami prawa regulującymi kwestię szczepień ochronnych, rozmawialiśmy z lekarzami z dziedziny: pediatrii, neonatologii oraz z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, czyli homeopatii.
W naszym kraju od 01.01.2009 r. , obowiązują przepisy prawa, które nie przewidują sankcji karnych za nie wyrażanie zgody na szczepienia profilaktyczne z narodowego programu obowiązkowych szczepień ochronnych dzieci (Ustawa z dnia 5 grudzień 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. (Dz.U z dnia 30 grudnia 2008 r.))

W obecnym czasie, temat szczepień, jest jednym z bardziej kontrowersyjnych tematów z zakresów profilaktyki jakie stosuje środowisko medyczne. Jesteśmy w stałym kontakcie w dużą liczbą rodziców z całego kraju, którzy wcześniej podjęli decyzję o zaprzestaniu szczepień, lub całkowitym ich nie wykonywaniu. Znamy również rodziców, którzy pomimo możliwych negatywnych skutków szczepień bardzo małych dzieci, podjęli decyzje o szczepieniu. My razem z żoną, jesteśmy osobami bardzo poważnie podchodzący do tematu zdrowia, naturalnych metod leczenia, zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej.
Konsekwencją naszych przekonań światopoglądowych, prezentujemy stanowisko, iż sami jesteśmy w stanie zapewnić naszemu dziecku wytworzenie odporności naturalnej, która w przyszłości będzie je chronić przed wszelkiego rodzaju chorobami, zakażeniami. Jeśli zdarzy się dziecku jakaś choroba, z pewnością szybko i w sposób naturalny zwalczy infekcję.
Podsumowując, oczekujemy iż Dyrekcja jak i pracownicy Państwa Urzędu nie będą wywierały nacisków, zmierzających do przymuszenia naszej rodziny do wykonania szczepień profilaktycznych dziecka. Rozumiemy, iż rolą PSSE w …………………………. jest prowadzenie nadzoru nad programem uodpornienia w ramach szczepień ochronnych, lecz wnioskujemy o wysłuchanie naszego stanowiska i uszanowanie decyzji.

Z poważaniem

………………………………………………….

[ Dodano: 2010-07-27, 09:45 ]
(miejscowość, dnia)

Imiona i nazwiska rodziców
adres do korespondencji
kod pocztowy

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
…………………………………….
ul………………………………..
…………………………………..

W dniu dzisiejszym, informujemy, iż nie wyrażamy zgody na wykonywanie naszemu dziecku: …………………………….. szczepień z obowiązkowego programy szczepień ochronnych.
W tym miejscu chcieliśmy zaznaczyć, iż wcześniej informowaliśmy władze sanepidu, które to sprawują nadzór nad realizacją programu obowiązkowych szczepień ochronnych, iż nie wyrażamy zgody na szczepienia Naszego dziecka.
Nasza decyzja, o nie poddawaniu dziecka szczepieniom, wynika z naszej uzasadnionej obawy przed możliwymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, które są realnym zagrożeniem dla zdrowia i życia dziecka.
Informujemy, iż do podjęcie takiej decyzji, przygotowywaliśmy się wiele miesięcy, zapoznawaliśmy się z przepisami prawa regulującymi kwestię szczepień ochronnych.
W naszym kraju od 01.01.2009 r. , obowiązują przepisy prawa, które nie przewidują sankcji karnych za nie wyrażanie zgody na szczepienia profilaktyczne z narodowego programu obowiązkowych szczepień ochronnych dzieci (Ustawa z dnia 5 grudzień 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. (Dz.U z dnia 30 grudnia 2008 r.))
W tym miejscu, informujemy że nasza decyzja jest ostateczna, wnioskujemy o nie wysyłanie ponagleń i wezwań do wykonania powyższych szczepień.
Jednocześnie wyrażamy chęć korzystania z usług Państwa przychodni, opieki lekarzy pediatrów, specjalistów, ponieważ jesteśmy zadowoleni z dotychczasowych świadczeń medycznych.

Z poważaniem

………………………………..

Oświadczenia angielskojęzyczne

Physician’s Warranty of Vaccine Safety

I (Physician’s name, degree)_________________________, ____am a physician licensed to practice medicine in the State of ________________. My State license number is _______________ , and my DEA number is _______________. My medical specialty is ________________________

I have a thorough understanding of the risks and benefits of all the medications that I prescribe for or administer to my patients. In the case of (Patient’s name) ___________________________ , age _________ , whom I have examined, I find that certain risk factors exist that justify the recommended vaccinations. The following is a list of said risk factors and the vaccinations that will protect against them:
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________

I am aware that vaccines typically contain many of the following fillers:

* aluminum hydroxide
* aluminum phosphate
* ammonium sulfate
* amphotericin B
* animal tissues: pig blood, horse blood, rabbit brain,
* dog kidney, monkey kidney,
* chick embryo, chicken egg, duck egg
* calf (bovine) serum
* betapropiolactone
* fetal bovine serum
* formaldehyde
* formalin
* gelatin
* glycerol
* human diploid cells (originating from human aborted fetal tissue)
* hydrolized gelatin
* mercury thimerosol (thimerosal, Merthiolate(r))
* monosodium glutamate (MSG)
* neomycin
* neomycin sulfate
* phenol red indicator
* phenoxyethanol (antifreeze)
* potassium diphosphate
* potassium monophosphate
* polymyxin B
* polysorbate 20
* polysorbate 80
* porcine (pig) pancreatic hydrolysate of casein
* residual MRC5 proteins
* sorbitol
* tri(n)butylphosphate,
* VERO cells, a continuous line of monkey kidney cells, and
* washed sheep red blood

and, hereby, warrant that these ingredients are safe for injection into the body of my patient. I have researched reports to the contrary, such as reports that mercury thimerosol causes severe neurological and immunological damage, and find that they are not credible.

I am aware that some vaccines have been found to have been contaminated with Simian Virus 40 (SV 40) and that SV 40 is causally linked by some researchers to non-Hodgkin’s lymphoma and mesotheliomas in humans as well as in experimental animals. I hereby warrant that the vaccines I employ in my practice do not contain SV 40 or any other live viruses. (Alternately, I hereby warrant that said SV-40 virus or other viruses pose no substantive risk to my patient.)

I hereby warrant that the vaccines I am recommending for the care of (Patient’s name) _______________ _______________________ do not contain any tissue from aborted human babies (also known as “fetuses”).

In order to protect my patient’s well being, I have taken the following steps to guarantee that the vaccines I will use will contain no damaging contaminants.

STEPS TAKEN: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

I have personally investigated the reports made to the VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) and state that it is my professional opinion that the vaccines I am recommending are safe for administration to a child under the age of 5 years.

The bases for my opinion are itemized on Exhibit A, attached hereto, — “Physician’s Bases for Professional Opinion of Vaccine Safety.” (Please itemize each recommended vaccine separately along with the bases for arriving at the conclusion that the vaccine is safe for administration to a child under the age of 5 years.)

The professional journal articles I have relied upon in the issuance of this Physician’s Warranty of Vaccine Safety are itemized on Exhibit B , attached hereto, — “Scientific Articles in Support of Physician’s Warranty of Vaccine Safety.”

The professional journal articles that I have read which contain opinions adverse to my opinion are itemized on Exhibit C , attached hereto, — “Scientific Articles Contrary to Physician’s Opinion of Vaccine Safety”

The reasons for my determining that the articles in Exhibit C were invalid are delineated in Attachment D , attached hereto, — “Physician’s Reasons for Determining the Invalidity of Adverse Scientific Opinions.”

Hepatitis B

I understand that 60 percent of patients who are vaccinated for Hepatitis B will lose detectable antibodies to Hepatitis B within 12 years. I understand that in 1996 only 54 cases of Hepatitis B were reported to the CDC in the 0-1 year age group. I understand that in the VAERS, there were 1,080 total reports of adverse reactions from Hepatitis B vaccine in 1996 in the 0-1 year age group, with 47 deaths reported.

I understand that 50 percent of patients who contract Hepatitis B develop no symptoms after exposure. I understand that 30 percent will develop only flu-like symptoms and will have lifetime immunity. I understand that 20 percent will develop the symptoms of the disease, but that 95 percent will fully recover and have lifetime immunity.

I understand that 5 percent of the patients who are exposed to Hepatitis B will become chronic carriers of the disease. I understand that 75 percent of the chronic carriers will live with an asymptomatic infection and that only 25 percent of the chronic carriers will develop chronic liver disease or liver cancer, 10-30 years after the acute infection. The following scientific studies have been performed to demonstrate the safety of the Hepatitis B vaccine in children under the age of 5 years.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
In addition to the recommended vaccinations as protections against the above cited risk factors, I have recommended other non-vaccine measures to protect the health of my patient and have enumerated said non-vaccine measures on Exhibit D , attached hereto, “Non-vaccine Measures to Protect Against Risk Factors” I am issuing this Physician’s Warranty of Vaccine Safety in my professional capacity as the attending physician to (Patient’s name) ________________________________. Regardless of the legal entity under which I normally practice medicine, I am issuing this statement in both my business and individual capacities and hereby waive any statutory, Common Law, Constitutional, UCC, international treaty, and any other legal immunities from liability lawsuits in the instant case. I issue this document of my own free will after consultation with competent legal counsel whose name is _____________________________, an attorney admitted to the Bar in the State of __________________ .
__________________________________ (Name of Attending Physician)
__________________________________ L.S. (Signature of Attending Physician)
Signed on this _______ day of ______________ A.D. ________________
Witness: _______________________________ Date: _______________
Notary Public: ___________________________ Date: _______________

Consent for Administration of Vaccination

Dear (Physician”s Name):

If you will be administering a vaccination to me, or my child, today, I will need for you to complete the following consent form. Thank you.

Physician Statement

I, (Physician Name) ______________________ do hereby state that I have advised my patient, (patient or
child”s name) _________________________and/or parent of my patient, (parent”s name)
__________________________that in my professional opinion this patient/child should be given the
vaccination, drug or other (name of vaccination/drug/other) ______________________________.
Manufacturer”s name ____________________________Serial number _______________
Batch Number ______________________.

I have on this (day) __________ (month) ______________ (year) _________________

administered this vaccination/medication/drug AFTER advising the above named patient/parent of minor patient that there is little or no risk involved with this vaccination/medication/drug therapy or treatment. I hereby do agree that should this patient/child at anytime suffer or develop any permanent condition deleterious or injurious to his/her health as a result of this treatment, I will pay for any and all costs involved related to the care and treatment necessary for this patient/child for the rest of his/her natural life. I further agree that if my earnings are insufficient to meet these costs, I will sell my home, my business and all material possessions and put those proceeds towards meeting the expenses of the patient involved.

Date: _____________________________

Signature of responsible physician: ________________________________

Signature of responsible person administering vaccination/medication/drug: ______________________

Occupational Title: ___________________________

Witness: Parent or other: _____________________________

(dane i adres rodziców)
…………………
………………..
………………..

………………., …… września 2009

Przedszkole/Szkoła nr …..
Im. …………………

ul. ………………….
………….. ……………….

Dot. braku zgody na szczepienia ……………………………..

Szanowna Pani Dyrektor oraz Panie Przedszkolanki/Nauczycielki Grupy/Klasy ……… – ……………….

Oświadczamy, iż nie wyrażamy zgody na jakiekolwiek szczepienia naszego syna/córki, …………………….., uczęszczającego w roku szkolnym 2009/2010 do Grupy/klasy ……………………., w czasie pozostawania przez niego pod opieką Przedszkola/Szkoły nr ………., bez naszej wiedzy, obecności i pisemnej zgody. Syn nasz ucierpiał w wyniku szczepień wieku niemowlęcego. Jest alergikiem, uczulonym m.in. na niektóre substancje wchodzące w skład większości szczepionek. Reakcja uczuleniowa może w jego przypadku prowadzić do silnej wysypki, ataku duszności lub nawet wstrząsu anafilaktycznego, co miało miejsce w przeszłości.

Pismo to kierujemy do Przedszkola w związku z ogłoszeniem przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w czerwcu 2009 roku stanu 6 stopnia zagrożenia pandemią świńskiej grypy i planowanymi na jesień/zimę masowymi szczepieniami przeciwko temu wirusowi, które w pierwszej kolejności mają dotyczyć dzieci. W chwili obecnej nie wiadomo, czy planowane szczepienia obejmą również Polskę, co wiązałoby się z przejęciem przez WHO kontroli nad procedurą szczepień i mogłoby skutkować prowadzeniem akcji szczepień na terenie szkół i przedszkoli.

Dlatego w przypadku uzyskania przez Przedszkole/Szkołę jakichkolwiek informacji na temat ewentualnych szczepień prowadzonych na terenie placówki przedszkolnej bądź poza nią, ale w trakcie przebywania przez naszego syna pod opieką Przedszkola prosimy o jak najszybsze ich nam przekazanie oraz podanie do wiadomości pozostałym rodzicom dzieci uczęszczających do Przedszkola/Szkoły. Jednocześnie żądamy natychmiastowego powiadomienia nas telefonicznie o ewentualnej niezapowiedzianej akcji szczepień w przypadku zaistnienia takiej sytuacji.

Z poważaniem,

(podpisy rodziców)

…………………….. …………………………
…………………. …………………..
matka ojciec
tel. …………… tel. ……………..

Do wiadomości:
Pan(i) Dyrektor ……………….
Przedszkolanki/Nauczyciele Grupy …………….. :
– Pan(i) ……………………,
– Pan(i) ……………………..

——————————————————————————————————–

Niniejszym oświadczam, że zapoznałam się z niniejszym pismem i przyjęłam jego treść do wiadomości.

(podpisy przedszkolanek/nauczycielek i dyrektora)

…………………………. …………………………………..

………………………… …………………………………..
(pieczęć przedszkola/szkoły)

 

Advertisements

1 Comment


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Create a free website or blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: